妊婦・乳児・新生児聴覚・妊産婦歯科健診
公費負担料請求について
お問合せ:企画広報課 妊婦乳児担当
TEL043-246-8649
FAX 043-246-8640
医療機関の皆様へ
-請求するには下記の注意事項をご確認ください。
① 送付の際、書類は全て原本をご使用ください。コピーはお取り扱いできません。
② 記入漏れのないよう、ご注意ください。
③ 用紙をとりまとめる際は輪ゴム、クリップ止めでお願いします。
穴あけ、ホッチキス止め等は厳禁！書類が破損し、取り扱いができなくなることがあります。
④ 封入の際、送付物にのりが付着しないようご注意を！書類が破損し、取り扱いができなくなることがあります。
1. 医療機関の方は、１枚目の請求用用紙に必要事項を記入・確認する。
受診票の記入例はコチラをクリック！
※ご提出いただいた書類は機械で読みとります。
2. 送付票（取扱い件数を記入する用紙）に記入をする。
3. 送付票・受診票請求用紙をまとめて封筒に入れ、当財団まで送付する。
受診票請求用紙は個人情報が記載されたものになりますので、授受が記録できる方法でお送りいただきますようご留意ください。
下記送付先までお間違いのないようご送付ください。
-提出締切日
毎月10日（1月は12日）厳守！
※なお締切日が土曜日及び休日の場合は、その前日をもって締切とします。
公費負担料金案内
病院・振込先情報記入用紙
▶病院・振込先情報記入用紙（変更用）
※上記の様式に全てご記入いただきご返送をお願いします。
変更がない項目は（変更前）を空欄とし（変更後）にご記入ください。
▶病院・振込先情報記入用紙（新規用）
※上記の様式に全てご記入いただき初回請求時にご同封をお願いします。
送付先
〒261-0002 千葉県千葉市美浜区新港32番地14
公益財団法人ちば県民保健予防財団企画広報課
妊婦・乳児一般健康診査請求書担当 係
