ご利用に際しての注意事項

• 受診対象
  
  • 原則として患者様ご本人及びそのご家族。 ご家族の場合はご本人様の同意書が必要となります。
• セカンドオピニオンで取り扱う診療科目
  
  • 外科　（呼吸器科）
  • 外科　（乳腺科）
• ご相談費用
  
  • 最初の３０分　２１，０００円、その後３０分ごとに１０，５００円（税込）
    ※健康保険の適用外で自由診療費となります。
• ご予約方法（完全予約制）
  
  • お電話でお問い合せ下さい。相談の概要をお伺いし、申込書をお送りいたします(申込書はこのページからもダウンロードできます)。
    担当医師と調整のうえ、相談の日時などを追っ てご連絡します。（内容によってはお受けできないこともございます。）
• ご持参いただくもの(必須)
  
  • セカンドオピニオン申込書
  • 当財団からご送付したもの、または、下ボタンよりご希望の形式のボタンをクリックしてダウンロードし、ご使用下さい。
  • 紹介状（診療情報提供書＝下ボタンよりご希望の形式のボタンをクリックしてダウンロードし、ご使用下さい）、X線・CTフィルム、検査データなど。
  • ご本人以外の相談者（ご家族）の場合は相談同意書(下ボタンよりご希望の形式のボタンをクリックしてダウンロードし、ご使用下さい)、その続柄を確認できる健康保険証などの書類。
    ※ただし、「3.」はご本人がご相談される場合は不要です。

申込書・同意書・診療情報提供書のダウンロード
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